Contrato de Células Madre de Cordón

Descargue el Convenio Local para Células Madre de Cordón Umbilical, Contrato de Servicio, Historial médico de la madre y los Datos de Afiliación:

CONVENIO LOCAL 2010

NECBB Contrato de Servicio en Español

Historial médico de la madre en español

DATOS DE AFILIACIÓN

.

2 comentarios a “Contrato de Células Madre de Cordón“

  1. Franpsdc dice:

    como se consigue el contrato

  2. wendy dice:

    CB#¬¬¬¬¬¬¬_____________ DATOS DE AFILIACION

    FAVOR COMPLETAR LA PLANILLA CON LA INFORMACION PRECISA

    Tipo de Parto Normal Cesárea Inducido Fecha Probable de Parto: 14 al 16 noviembre
    Nombre de la Madre: Estado Civil: casada

    Wendy Natalie Guzmán Duran Ocupación: Bancaria
    Fecha de Nacimiento: 09 Febrero del 1977
    Tel. Res.: 809-561-8451
    No. Cedula:
    001-1150164-9 e-mail:
    weguzman@Bpd.com.do
    Tel. Of.: 809-685-7539
    Tel. Cel.: 829-938-0618 Dirección de Residencia/Sector: calle las lomas No.11, los Ríos, Sto., Dgo, D.N
    Grupo étnico:
    Caucásico: Asiático: Hispano: Negro: Indígena: Otro: Edad al inicio del embarazo: Cliente anterior?: # de hijos(as):
    33 años 0

    Nombre del Padre :
    Nardo Abel Suriel Caba Fecha de Nacimiento:
    16 Mayo 1975
    Tel. Res.:
    809-561-8451 No. Cedula:
    001-0162265-2 e-mail :
    surielnardo@hotmail.com
    Tel. Cel.:
    809-299-0412 Dirección de Residencia : calle las lomas No.11, los Ríos, Sto., Dgo, D.N

    Grupo étnico:
    Caucásico: Asiático: Hispano: x
    Negro: Indígena: Otro:
    Sexo y/o Nombre del bebe:
    Femenino. Nashla Natalie Suriel Guzman

    Nombre del Ginecólogo :
    Manelich Salazar Simo
    Teléfono del Ginecólogo:
    809-223-5054
    Fax del Ginecólogo: x
    Dirección del Ginecólogo:
    Av. Independencia esq. José Joaquín Pérez
    Ciudad:
    Santo Domingo Estado:
    Distrito Nacional Teléfono de Consultorio:
    809-686-2647
    e-mail del Dr. :
    x Nombre del Hospital Parto:
    Centro de Obstetricia y ginecologia
    Pediatra:
    x Teléfono Hospital Parto:
    Nombre de familiar directo:
    Rosanna Guzmán Duran Teléfono familiar:
    809-399-8272
    Dirección de Residencia/Sector:

    USO INTERNO:

    Fecha Nacimiento:

    Hora: Guía Aérea: BS#:

    Forma de Pago:

    US$: Efectivo_____
    Cheque_____ RD$: Tarjeta Credito: RD$
    Efectivo_____ VISA_____
    Cheque_____ MASTERCARD_____

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